Lipödem

Wie stelle ich einen Antrag auf Kostenübernahme der Liposuktion bei Lipödem und was muss ich beachten?

Du hast die Diagnose Lipödem erhalten und für Dich steht bereits fest, Du möchtest die Operation? Du weißt jedoch nicht, wie Du diese bei Deiner Krankenkasse beantragst?

Zunächst einmal: Keine Sorge, den Antrag zu stellen ist nicht schwer und die folgende Anleitung soll Euch dabei unterstützen:

Vorab ist jedoch wichtig zu erwähnen, dass die Liposuktion als Therapie des Lipödems aktuell NICHT Bestandteil des Leistungskataloges der Krankenkassen ist. Hierzu wäre eine Stellungnahme des GBA (Gemeinsamer Bundesausschuss notwendig). Dieser wird aber erst in den nächsten Jahren Studien dazu durchführen…

Für die Krankenkassen bietet dies noch immer das ideale Schlupfloch zu behaupten, dass die Operation medizinische nicht notwendig wäre, bzw. dass es keine Studie gäbe, die beweist, dass die Operation als Therapie des Lipödems erfolgversprechend wäre. Dabei gibt es mittlerweile genügend operierte Patientinnen und genügend hausinterne Langzeit Studien von verschiedenen Ärzten. Alles leider nicht offiziell und daher nicht verwertbar…

So lange gilt also, dass die Krankenkassen leider nur in seltenen Fällen die Kosten für die Liposuktion übernehmen. Und zwar meistens:

  • In besonders schweren Fällen ( z. B. fortgeschrittene Stadien, zusätzliche psychische Probleme)
  • In Fällen in denen zusätzliche Erkrankungen vorliegen, welche die konservative Therapie unmöglich machen (z. B. Hauterkrankungen)
  • Oder im Falle einer sogenannten Genehmigungsfiktion (siehe hier den Blogeintrag dazu), bei welcher die Krankenkasse die Frist der Ab- oder Zusage nicht einhält. In diesem Fall gilt der Antrag dann automatisch als genehmigt!

Doch, auch wenn diese Punkte nicht vorliegen, kann man mal Glück haben, je nachdem bei welchem /er SachbearbeiterIn man so landet, von daher lasst Euch bitte nicht entmutigen und probiert es zumindest! ; )
Was solltest Du vor Deinem Antrag ebenfalls unbedingt bedenken?

Insofern die Krankenkasse Deinen Antrag genehmigen sollte, muss Dir bewusst sein, dass Du leider keine absolut „freie“ Entscheidung bezüglich des Operateurs haben wirst. Die Krankenkassen übernehmen die Operation, wenn überhaupt, nur dann, wenn diese stationär in einem Vertragskrankenhaus durchgeführt wird. Nicht übernommen werden also Operationen bei Privatärzten.

Wie Du vielleicht weist, sind die meisten (meiner Meinung nach guten und) ausschließlich auf Lipödem spezialisierten Operateure, Privatärzte, welche ihre eigenen Kliniken haben. Begründet wird diese Selektion damit, dass die Krankenkassen zwischen einer stationären und einer ambulanten Operation unterscheiden, was auf den ersten Blick natürlich sinnvoll erscheint, da man natürlich auch über die Operation hinaus unter Aufsicht betreut werden sollte.

Da man bei den meisten Privatkliniken in der Regel aber auch eine Nacht zur Beobachtung bleibt, macht diese Argumentation dann wieder wenig Sinn….

Für viele Betroffene ist dies tatsächlich ein Grund den Antrag erst gar nicht zu stellen, da sie sich von vornherein bereits für einen bestimmten Arzt entschieden haben, und diesen dann ohnehin aus eigener Tasche bezahlen müssten.

Ich kann Euch dennoch nur ermutigen den Antrag zumindest zu stellen, um den Druck auf die Kassen zu erhöhen. Und der Antrag ist auch wirklich kein Hexenwerk…

Schritt für Schritt Anleitung für die Antragsstellung:

  1. Bevor Du den Antrag überhaupt stellen kannst, benötigst Du eine gesicherte Diagnose (Gerne auch von 2 verschiedenen Ärzten)!
  2. Ebenso solltest Du die konservative Therapie bereits nachweislich (1/2 – 1 Jahr) ausgeschöpft haben und wenn möglich auch durch Deinen Therapeuten/ Arzt begründen können, dass diese nicht zu dem gewünschten Erfolg geführt hat
  3. Bevor Du den Antrag stellen kannst, solltest Du mit einem dafür infrage kommenden Operateur (Bedenke die Kriterien: Stationär & Vertragskrankenhaus sind hierfür leider Vorausetzung) gesprochen haben.
  4. Du benötigst von diesem einen Kostenvoranschlag sowie die vermutliche Anzahl der benötigten Operationen.
  5. Zudem stellt Dein potenzieller Arzt ebenso einen Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse wobei er unbedingt die medizinische Notwendigkeit der Liposuktion aufführen muss! Diesen Schritt solltest Du gut mit Deinem Arzt besprechen!
  6. Setze ein formloses Schreiben auf mit dem Betreff „Antrag auf Kostenübernahme der Liposuktion bei Lipödem“
  7. Lege dem Antrag alle Arzt- und Physiotherapeutischen Unterlagen bei.
  8. Sehr empfohlen wird ein zusätzliches, persönliches Schreiben, in dem Du Deinen Leidensweg / Deine Krankheitsgeschichte, unter Angabe der Schmerzintensität von 1 -10, sowie Deine Einschränkungen im Alltag schilderst (z. B. Bewegungseinschränkung, Psyche, Folgeschäden etc.)
  9. Dokumentationen: Als Nachweis können Therapieberichte des Physiotherapeuten und die Maßblätter vom Sanitätshaus eingereicht werden. Ebenso kann es sinnvoll sein ein Maß- und Gewichtstagebuch oder auch Fototagebuch, zu führen um die rapide Veränderung/ Verschlechterung zu veranschaulichen

Tipp: Du kannst Dir auch hier schon Rechtsbeistand an die Seite holen. Dein Anwalt sollte fit sein in Sozial- und Medizinrecht. Besprich dies am besten mit Deiner Rechtsschutzversicherung.

Weitere Tipps:

  • Mache von allem, was Du aus der Hand gibst, eine Kopie als Nachweis für Deine Unterlagen zu Hause
  • Versende wichtige Post immer via Poststempel / Posteinschreiben
    Trage das Datum mit Blick auf die Fristen unbedingt in den Kalender ein und behalte diese im Auge. Eine Überschreitung der Fristen seitens der Krankenkasse könnte Dir zugutekommen. (Siehe dazu Beitrag Genehmigungsfiktion auf meinem Blog)
  • Scheue Dich nicht davor auch mal bei Deiner Krankenkasse anzurufen, und nach dem Stand zu fragen. Ein persönliches Gespräch wirkt oft mehr als ein Schreiben!

Dein Antrag wurde abgelehnt und Du hattest leider auch kein Glück mit der Genehmigungsfiktion?

Keine Panik – jetzt heißt es, nicht gleich aufgeben! Die meisten Anträge werden erst einmal angelehnt. Folgende Möglichkeiten hast Du nun:

  • Nach Ablehnung der Krankenkasse kannst Du zunächst eine umfangreiche Akteneinsicht bei der Krankenkasse beantragen und, falls bereits geschehen, Gutachten des MdK in Kopie anfordern.
  • Außerdem solltest Du, in sofern Du nicht aufgeben möchtest, in das Widerspruchsverfahren gehen

Hier geht es weiter zum Widerspruchsverfahren mit Musterschreiben zum kopieren!

Ich hoffe, euch hat dieser Beitrag geholfen, schreibt mir gerne eine Rückmeldung, Kritik sowie Anregungen.

Besucht mich gerne auch auf

Instagram: https://www.instagram.com/myra_snoflinga/
YouTube: https://www.youtube.com/watch?v=x0tJvOGofXI

 

 

 

b) Nehmen Sie nicht hin, wenn die Krankenkasse Ihren Antrag nicht oder nur schleppend bearbeitet. Fassen Sie telefonisch oder auch schriftlich nach und erfragen Sie zumindest die Gründe für die Verzögerung.

c) Kämpfen Sie nicht alleine gegen die Krankenkasse, sondern holen Sie sich frühzeitig Rat und Unterstützung bei entsprechenden Beratungsstellen oder bei spezialisierten Rechtsanwälten.

d) Scheuen Sie sich nicht, Ihre Ansprüche notfalls vor Gericht durchzusetzen, wenn Sie von der Krankenkasse dazu gezwungen werden. Aus Angst vor vermeidlichen Konsequenzen wird leider häufig kein Widerspruch oder keine Klage eingelegt: „Aber ich kann doch nicht gegen die Krankenkasse klagen. Ich will mich doch nicht unbeliebt machen. Was passiert wenn ich wieder etwas beantragen muss?“ Lassen Sie sich bitte nicht entmutigen und einschüchtern. Nur wenn Sie sich zur Wehr setzen, können Sie für sich und andere Betroffene die Ihnen zustehenden Leistungen der Krankenversicherung sichern.

Die Krankenkasse ist verpflichtet, über einen Antrag innerhalb von 3 Wochen nach dem Antragseingang zu entscheiden (§ 13 Abs. 3a SGB IX). http://www.buzer.de/gesetz/2497/a35612.htm…
Wenn für die Überprüfung des Antrages ein Gutachten erforderlich ist, verlängert sich die Frist um 2 Wochen.

Der Verfahrensablauf :

https://www.vdk.de/ov-weilheim-teck/ID99121

….für ein evtl. Gerichtsverfahrenes empfiehlt es sich eine Rechtschutzversicherung abzuschliessen.  Diese muss 3 Monate ruhen, bis diese Anwendung findet.

Die Rechtschutzversicherung wird dann die Unkosten für ein evtl. notwendiges Gerichtsgutachten übernehmen (bitte mit der Rechtschutzversicherung klären)

 Hinweis:

 

 

 

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Ein Gedanke zu „Wie stelle ich einen Antrag auf Kostenübernahme der Liposuktion bei Lipödem und was muss ich beachten?“

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